수술: 실손보험 청구할 수 있습니까? 안되나요? 대한민국 수술통계 1위 백내장

안녕하세요 이야기로 보험을 이야기하는 스토리 인슈어랜서 박지수 설계사입니다.

오늘은 문의가 정말 많이 들어오는 백내장 수술에 대해 이야기해 보려고 합니다.

출처 : 국민건강보험 주요 수술통계

국민건강보험 주요 수술 통계를 보면 백내장이다.장 수술이 압도적으로 많은 대한민국 1위 수술입니다.

다빈도 수술로 수술 증감률에서도 상위 3위가 되는 수술입니다.

당연히 제2의 건강보험이라는 실손보험에 대해 백내장 수술에 관한 보장 유무 문의가 많습니다.

“제 실손보험에서 백내장 수술 실손 청구되나요?”라고 물으면 바로 할 수 있다고 대답할 수 없습니다.

백내장 수술의 실손 청구에 대해 오늘 알아보도록 합시다.오늘의 보험 이야기 <백내장 수술 실손보험>입니다.

한국 경제

헤럴드 경제

과잉진료로 매번 말이 많았던 백내장 수술에 대한 실손보험금 지급 조건이 강화되고 있습니다.

실손보험 누수의 주범으로 꼽히는 백내장.수술입니다.

백내장은 대체 뭐죠?백내장은 사물이 안개가 낀 것처럼 뿌옇게 보이는 증상이 나타나는 안과 질환입니다.사람의 눈 속에 수정체라는 초점을 맞추는 중요한 역할을 하는 것이 있는데, 이 수정체는 나이가 들거나 눈 속에 염증이 생기거나 외상을 입어 흐릿하게 보일 수 있습니다.

이런 문제가 되는 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 방법이 백내장.장 수술입니다.

출처 : 서울아산병원_백내장 앞에 선 의술, 더 큰 사랑을 실천하는 서울아산병원입니다.www.amc.seoul.kr

이러한 인공수정체는 선택이 가능합니다.단초점렌즈와 다초점렌즈 중 선택입니다.

단초점렌즈는 건강보험이 적용된다는 장점이 있고, 다초점렌즈는 모든 거리의 시력이 개선된다는 장점이 있습니다.

다초점 렌즈가 모든 거리의 시력이 개선된다는 것은 더 좋지만 백내장 수술을 받은 고객에게 물어보니 평소 직업은 무엇이고 어느 거리에 있는 것이 더 잘 보이면 좋을지, 난시는 있는지 등의 질문을 많이 하셨다고 합니다.

본인의 상황에 맞게 하는 것이 가장 좋다는 안과 선생님의 말씀이었다고 하니 참고하시기 바랍니다.:)

다시 본론으로 들어가면 단초점렌즈는 건강보험이 적용되기 때문에 문제가 되는 실손보험에 관한 내용은 다초점렌즈에 관한 내용입니다.

다초점렌즈의 경우 2016년 1월 이후 실손보험에서는 면책 다초점렌즈의 경우 2016년 1월 이후 실손보험에서는 면책, 검사비만 청구 가능합니다.

a손해보험 실손의료비 약관 발췌(보험사마다 지급기준은 다를 수 있습니다) 실손보험 약관을 비교해 보았습니다.면책, 즉 보상하지 않는 사항에 2016년 01월 이후 추가된 항목이 표시됩니다.

‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다’라는 부분이 백내장=시력교정술=실손보험 면책사유라는 의미로 해석됩니다.현재 보험금 지급기준 강화 = 세극동현미경 검사결과지 제출

출처 : Arch Ophthalmol (1993). 저자 LeoT.Chylack 거기에 현재 지급 기준이 강화되어 반드시 <세극동 현미경 검사 결과지>를 제출해야 합니다.

검사 결과도 혼탁도가 3등급 이상이 될 경우에만 보상해 준다는 것입니다.백내장 수술 시 입원 의료비는 인정되지 않는다는 판례

더불어 최근 판례에서 백내장 수술 시 병원에 6시간 이상 머무르고 있어도 입원의료비로 인정받지 못한다고 판시되어 보험사에서 아마 이 판례를 이용하여 보험금 지급을 엄격하게 볼 수 있을 것입니다.

인정해주지 않으면 입원의료비 5000만원 한도가 아니라 통원의료비 30만원 한도로 보험금을 지급받는다는 의미입니다.

다초점 렌즈 수술 비용이 800~1200만원(두 눈 기준) 정도라는 점을 생각해 보면 30만원은 거의 보장되지 않는 겁니다.

다초점 렌즈에 대한 결론은 다음과 같습니다.1) 2016년 01월 이후 실손보험 면책대상 2) 최근 판례상 다초점 렌즈로 6시간 이상 입원하더라도 입원의료비로 인정하지 않으면 판시 3. 지급기준이 강화되어 세극동 현미경 검사결과지를 제출해야 보상할 수 있다.

즉 시력교정만을 위해 과잉진료로 백내장 수술을 하는 경우에 따라 실손보험 손해율이 높아지기 때문에 이를 막기 위해 꺼낸 것입니다.

백내장 수술에 대한 실손보험 보상 문제로 고민하시는 분은 반드시 위의 내용을 참고하시기 바랍니다.

THEEND 오늘의 보험 이야기 끝